ZAHTJEV ZA MEDICINSKO DEŽURSTVO NA JAVNOM OKUPLJANJU

PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA	
NAZIV		
ADRESA		
OIB/IBAN		

Molimo Vas da dana___________________ u vremenskom razdoblju od ______ do ______ sati
osigurate na lokaciji _________________________________________________________________ povodom__________________________________________________________________________
medicinsko dežurstvo sljedećeg sastava: (molimo zaokružite):
a)	TIM 1:
Doktor medicine Medicinski tehničar/sestra Vozač

b)	TIM 2:
Medicinski tehničar/sestra Vozač
Napomena:

•	Prilikom obračuna kao minimalno vremensko razdoblje medicinskog dežurstva na javnom okupljanju uzima se razdoblje od 3 sata, na koje se dodaje još sat vremena (odnosno pola sata za dolazak TIM-a i pola sata za odlazak TIM-a s medicinskog dežurstva).
•	Molimo Vas da po primitku našeg računa uplatite dogovoreni iznos na naš žiro račun HR9823860021552003647, te nam potvrdu o izvršenoj uplati dostavite na e-mail: financije@hitna-kckz.hr. Ukoliko transakcija ne bude provedena 2 dana prije početka javnog okupljanja, nismo dužni preuzeti medicinsko osiguranje.

     Podnositelj zahtjeva:

 		, 										(potpis)
(mjesto)          (datum)						(potpis)